Wskazania do stosowania diety bezglutenowej

Celiakia

Inaczej nazywana chorobą trzewną lub sprue nietropikalną. Jest uwarunkowaną genetycznie nadmierną reakcją organizmu na gluten. Cechuje się podłożem autoimmunologicznym, a więc w jej patogenezę zaangażowany jest układ odpornościowy. Celiakia dotyka 1% populacji, dotyczy głównie Europejczyków. Wśród mieszkańców Afryki, Chin i Japonii obserwuje się pojedyncze przypadki zachorowań na celiakię, co może być związane z niskim spożyciem produktów będących źródłem glutenu (1). Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni, a powszechność występowania choroby trzewnej cały czas rośnie. W przeszłości była ona diagnozowana wyłącznie u dzieci. Obecnie zaś wykrywa się ją u osób w każdym wieku, co jest związane z większą wiedzą personelu medycznego na temat objawów oraz sposobów diagnostyki tej choroby.

Jako patogenezę celiakii podaje się wytwarzanie przez układ odpornościowy specyficznych przeciwciał (m.in. przeciwko transglutaminazie tkankowej), które są odpowiedzialne za niszczenie kosmków jelitowych w wyniku czego dochodzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania substancji odżywczych, doprowadzając do wystąpienia niedoborów pokarmowych. Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany. Wiedza na temat specyficznych i niespecyficznych objawów celiakii jest kluczowa dla prawidłowego procesu diagnostycznego. Typowe objawy dotyczą głównie układu pokarmowego. Do najczęstszych symptomów zaliczyć można: biegunkę, osłabienie, spadek masy ciała, ból brzucha i wymioty. Jednakże objawy mogą pojawiać się ze strony innych układów i narządów, np. pod postacią: niedokrwistości, osteoporozy, depresji, padaczki, uporczywych migren, zaburzeń miesiączkowania, niepłodności, stanów zapalnych jamy ustnej czy przedwczesnej menopauzy.

Ze względu na różnorodność występujących objawów, stopień zniszczenia błony śluzowej i przebieg choroby, możemy podzielić celiakię na 3 postacie.

Celiakia cechuje się niejednorodnym przebiegiem oraz występowaniem różnorodnych objawów, dlatego jej zdiagnozowanie stanowi wyzwanie dla personelu medycznego. Choroba trzewna wykrywana jest na podstawie:

• testów serologicznych na obecność przeciwciał,
• gastroskopii wraz z biopsją kosmków jelitowych,
• testów serologicznych na obecność antygenów (badań genetycznych).

Obecne wytyczne zalecają, by w pierwszej kolejności wykonywać testy serologiczne, a następnie biopsje jako badanie potwierdzające diagnozę. Badania serologiczne polegają na ocenie obecności bardzo czułych i specyficznych przeciwciał przeciwko: 

• transglutaminazie tkankowej (tTG),
•     deamidowanym peptydom gliadyny (anty DGP),
• endomyzjum mięśni gładkich przewodu pokarmowego (EmA) (2).

Według obecnego stanu wiedzy, do najbardziej wiarygodnych diagnostycznie zalicza się tTG i DGP. Nie trzeba oznaczać wszystkich trzech charakterystycznych dla choroby przeciwciał we wszystkich klasach ich występowania. Do celów diagnostycznych pomocne jest badanie oceniające całkowity poziom IgA, a następnie ustalenie poziomu dwóch powyższych przeciwciał w tej klasie. Badania wykazują, że około 2% dorosłych i dzieci z celiakią ma częściowy lub całkowity niedobór przeciwciał IgA w surowicy. W przypadku niewystarczającego stężenia IgA istnieje ryzyko otrzymania zafałszowanego wyniku. Aby do tego nie dopuścić, ocenia się także poziom przeciwciał w klasie IgG. Oprócz badań laboratoryjnych wykonuje się także biopsję jelita cienkiego w celu oceny obecności histopatologicznych zmian w budowie śluzówki jelit specyficznych dla celiakii zgodnie z międzynarodową zmodyfikowaną skalą Marsha. Podczas badania poszukuje się 3 rodzajów zmian, a mianowicie: 

• zaniku kosmków jelitowych, 
• przerostu krypt jelitowych,
•  zwiększenia liczby limfocytów śródbłonka. 

Oprócz tych badań charakterystyczne w morfologii jest niskie stężenie: hemoglobiny, leukocytów, erytrocytów, żelaza, sodu, potasu, magnezu, sodu, cynku, miedzi, kwasu foliowego i witaminy B12. Celiakia należy do chorób genetycznych, w związku z tym coraz częściej wykonuje się badanie w kierunku obecność antygenów HLA-DQ2 oraz HLA-DQ8, które wskazują na predyspozycje do choroby trzewnej. Zdecydowana większość chorych na celiakię posiada te antygeny. U osób, u których nie wykryto tych genów praktycznie wyklucza się możliwość zachorowania na celiakie. Jednakże, ze względu na to, że geny te występują u 20-30% populacji, nie u każdej osoby, u której wykryto te geny choroba trzewna się rozwinie. Tylko u 3-4% osób, które posiada cząsteczkę DQ2 i/lub DQ8 celiakia wystąpi w przyszłości. 
Leczenie celiakii obejmuje przestrzeganie ścisłej diety bezglutenowej do końca życia. Celem jest doprowadzenie do spadku miana przeciwciał, poprawy wchłaniania i normalizacji błony śluzowej. W czasie leczenia monitoruje się poziom przeciwciał, co pozwala na kontrolowanie, czy pacjent przestrzega diety bezglutenowej. Nieleczona celiakia prowadzi do poważnych problemów zdrowotnych: osteoporozy, zaburzeń wchłaniania, rozległych niedoborów pokarmowych, zaburzeń psychicznych, nowotworów układu pokarmowego. Choroba trzewna może współwystępować z innymi schorzeniami, w których patofizjologię zaangażowany jest układ immunologiczny np. cukrzycą typu 1, choroby tarczycy, padaczka, zespół Downa czy zespół Sjorgena. Jednakże najczęściej celiakia współwystępuje z zaburzeniami neurologicznymi. 

Choroba Duhringa

Choroba skórna wynikająca z braku tolerancji glutenu. Czasami nazywana jest postacią skórną celiakii. Najczęściej ujawnia się między 14 a 40 rokiem życia u krewnych osób chorych na celiakię. Ma wieloletni przebieg. Charakteryzuje się okresami remisji i nawrotów. Objawia się występowaniem grudek, rumieni i pęcherzy, często bardzo swędzących, najczęściej w okolicach przedramion, łokci, stawów kolanowych, karku, pośladkach, tułowi i skórze głowy. U chorych często występuje tendencja do drapania miejsc w których występują zmiany, w następstwie czego powstają strupy i blizny. Ponadto 10% osób z chorobą Duhring ma również objawy ze strony przewodu pokarmowego. Do najczęstszych zalicza się biegunkę i zaburzenia wchłaniania, które wynikają z zaniku kosmków jelita cienkiego. Diagnoza opiera się na oznaczaniu przeciwciał przeciwko endomysium mięśni gładkich (EmA), które występują u około 70% chorych. Przeprowadza się również biopsje zdrowej skóry – najlepiej z pośladka(3).
Leczenie polega na przestrzeganiu zasad diety bezglutenowej. Choroba te cechuje się osobniczą wrażliwością na gluten. Jedni pacjenci będą wymagali ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej, inni zaś jedynie ograniczenia jego spożycia. Chorzy powinni również zminimalizować spożycie jodu, który może nasilić występowanie niepożądanych zmian skórnych. Przy występowaniu uciążliwych objawów, opornych na leczenie dietą, wdraża się leczenie farmakologiczne (3). 
 

Alergia na gluten

Gluten jest jednym z najczęstszych i najsilniejszych alergenów pokarmowych po mleku. Schorzenie to dotyczy nawet 10-25% osób z alergią pokarmową. Alergia na gluten jest odpowiedzią układu immunologicznego na białka w nim obecne. Objawiać się może reakcją natychmiastową zależną od przeciwciał IgE, a także reakcją opóźnioną niezależną od IgE. Reakcja natychmiastowa powoduje zmiany skórne (np. pokrzywkę skórną), objawy ze strony układu pokarmowego (np. biegunkę, wymioty), układu oddechowego (np. katar, łzawienie oczu, duszności, skurcz oskrzeli), czy reakcje anafilaktyczną. Reakcja typu opóźnionego ma łagodniejszy przebieg i objawia się najczęściej biegunką lub zaostrzeniem atopowego zapalenia skóry.
Przebieg alergii jest różny w zależności od wieku. U dzieci alergia zauważalna jest po spożyciu nawet niewielkich ilości glutenu i najczęściej powoduje atopowe zapalenie skóry. Ponadto wśród tej grupy wiekowej, w przeciwieństwie do chorych na celiakię, często mamy do czynienia ze zjawiskiem “wyrastania” z tego typu alergii. Uczulone dziecko zazwyczaj nie cierpi na alergię przez całe życie. Natomiast u osób dorosłych alergie wywołują większe ilości spożytego glutenu ( >10g), a proces leczenia jest dłuższy - może trwać lata. Do typowych objawów w tej grupie wiekowej należy: pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny, czy biegunka. U dorosłych możemy obserwować postać alergii na gluten, która występuje jedynie po wysiłku fizycznym.

Diagnostyka opiera się na wykonywaniu testów skórnych. Jednakże dodatnie testy skórne nie występują u wszystkich osób z alergią pokarmową, dlatego najbardziej wiarygodną metodą diagnostyki wydaje się zastosowanie diety eliminacyjnej, obserwacja objawów, a następnie przeprowadzenie prowokacji glutenem. U chorych z podejrzeniem alergii na gluten warto przeprowadzić testy diagnostyczne w kierunku celiakii. Podstawą leczenia jest przestrzeganie zasad diety bezglutenowej (4). 

Spotyka się również alergię na pszenicę, która jest odpowiedzią układu immunologicznego na białko obecne w tym zbożu. Objawia się również zmianami skórnymi i dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego oraz układu oddechowego. U tych osób nie ma konieczności stosowania ścisłej diety bezglutenowej, jedynie wykluczenie źródeł pszenicy. Diagnostyka polega na zastosowaniu testów skórnych (4). 

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCNG)

Pierwsze naukowe doniesienia na temat NCNG pojawiły się w latach 70. XX wieku, jednakże zaprzestano dalszych badań. Lekarze często bagatelizowali zgłaszane przez pacjentów objawy, kierując ich do psychologów. Do niedawana w piśmiennictwie naukowym nie wracano ponownie do tematu NCNG. Dopiero w ostatnich latach zaczęły pojawiać się dowody naukowe na istnienie NCNG. Pomimo tego liczba samo-rozpoznanych osób z NCNG cały czas rośnie, co najprawdopodobniej jest wynikiem obecnej popularność diety bezglutenowej. 

Jest to niealergiczna i nieautoimmunologiczna reakcja organizmu na konsumpcję glutenu. Obserwuje się ją u osób, u których wykluczono celiakię oraz alergię, ale pomimo tego po spożyciu glutenu pojawiają objawy niepożądane podobne do choroby trzewnej. Schorzenie to występuje głównie u osób dorosłych, ale można ją obserwować zarówno u dzieci, jak i osób starszych. Przeważnie dotyczy kobiet. Istnieje wiele teorii na temat patofizjologii nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Jedną z popularniejszych koncepcji jest to, że przyczyną jej występowania jest nieprawidłowa dieta, która cechuje się wysokim spożyciem żywności bogatej w gluten. Inni podejrzewają, że typ flory bakteryjnej jamy ustnej i jelit może odpowiadać za rozwój tej choroby Bierze się również pod uwagę występowanie wieloskładnikowej nadwrażliwości pokarmowej związanej z dietą bogatą w FOODMAP’s (fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli) lub dodatki do żywności. Obszarem zainteresowań patogenezy NCNG są również takie mechanizmy, jak: aktywacja wrodzonej odpowiedzi immunologicznej, zmiana funkcji bariery błony śluzowej jelit, czy spożywanie żywności zawierającej inhibitory amylaz.

Do typowych objawów NCNG należą: ból brzucha, uporczywe wzdęci, ból głowy, ból stawów i mięśni, uczcie splątania, wysypka, biegunka, wymioty, uczucie ciągłego zmęczenia, osłabienie, senność. Objawy pojawiają się zwykle po kilku godzinach lub dniach od spożycia glutenu i znikają po jego wykluczeniu z diety.  Na podstawie objawów klinicznych nie jesteśmy w stanie odróżnić jej od choroby trzewnej. Typowe objawy NCNG mogą wskazywać również na zespół jelita drażliwego. Badania genetyczne nie są miarodajne - nie mogą wykluczyć, ani potwierdzić NCNG.  Jednakże u połowy chorych z NCNG obserwuje się występowanie genotypu HLA typowego dla celiakii. Czasami również występują przeciwciała antygliadynowe starego typu (AGA w klasie IgG lub IgA). Obecnie nie ma żadnych testów, które umożliwiałby zdiagnozowanie nadwrażliwości na zboża glutenowe. Rozpoznanie obejmuje badania diagnostyczne w celu wykluczenia celiakii oraz alergii na pszenicę oraz poprawę po eliminacji glutenu z diety. W momencie podejrzenia nadwrażliwości na gluten pacjentowi zaleca się przestrzeganie przez co najmniej 3 tygodnie diety bezglutenowej, a następnie przeprowadza się prowokacje glutenem (16-20g/dobę). Wystąpienie objawów niepożądanych potwierdza diagnozę (5).

Leczenie polega na wykluczeniu glutenu z diety. Po 1 -2 latach stosowania diety bezglutenowej pacjent może rozważyć powrót do żywności glutenowej. Obecnie nie wiemy, czy NCNG jest zaburzeniem stałym, czy przemijającym, dlatego podczas wprowadzania glutenu do diety pacjent powinien być pod stałą kontrolą lekarza.

Piśmiennictwo

1. Giacomo Caio, Umberto Volta, Anna Sapone et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Med 2019; 17: 142
2. Naiyana Gujral, Hugh J Freeman, Alan B R Thomson. Celiac disease: prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. World J Gastroenterol 2012;18(42):6036-59 
3. Timo Reunala, Teea T. Salmi, Kaisa Hervonen et al. Dermatitis Herpetiformis: A Common Extraintestinal Manifestation of Coeliac Disease. Nutrients 2018; 10(5): 602
4. Luca Elli, Federica Branchi, Carolina Tomba. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015; 21(23):7110-9
5.  Benjamin Lebwohl, Jonas F Ludvigsson , Peter H R Green. Celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. BMJ 2015
6.  Kamil Hozyasz. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCNG) – choroba ponownie odkryta. Family Medicine & Primary Care Review 2016; 18, 1: 79–8